Software de historia clínica para neuropsicología

La primera consulta en neuropsicología recoge mucho más que el motivo: la historia del desarrollo o la historia laboral, la escolaridad, la lateralidad, los antecedentes neurológicos, psiquiátricos y médicos, los medicamentos que pueden afectar el rendimiento y la queja cognitiva descrita por el paciente y por quien lo acompaña. En DoctIA esa nota se escribe en campos narrativos que se guardan solos.

Si prefiere no escribir durante la entrevista, el dictado por voz puede escuchar la consulta con el micrófono abierto, separar su voz, la del paciente y la del acompañante, y llevar cada dato a su campo. Lo que no se dijo queda vacío y lo dudoso se le señala para verificarlo; usted revisa y firma. Debe avisar a la familia que la consulta se graba.

• Queja cognitiva en palabras del paciente y del familiar, con su inicio y su curso
• Escolaridad, lateralidad, lengua materna y ocupación, que condicionan la interpretación de las pruebas
• Antecedentes de trauma craneoencefálico, epilepsia, eventos cerebrovasculares, consumo de sustancias y medicamentos actuales
• Estudios previos que trae el paciente, adjuntos al expediente como archivos

DoctIA no incorpora pruebas neuropsicológicas ni calcula puntajes con baremos. Usted aplica las pruebas con el material que ya usa y registra los resultados en la nota de cada sesión: nombre y versión de la prueba, puntaje directo, puntaje transformado, baremo utilizado y observaciones de la conducta durante la aplicación. El protocolo escaneado se adjunta al expediente.

Registrar el baremo no es un detalle. Un puntaje sin la norma con la que se interpretó no se puede comparar en una reevaluación, y en neuropsicología la comparación entre dos momentos es muchas veces la pregunta clínica: si el deterioro avanza, si la rehabilitación funciona o si el niño alcanzó lo esperado para su edad.

• Prueba y versión aplicadas, con la fecha y la sesión en que se aplicó cada una
• Puntaje directo, puntaje transformado y baremo de referencia con el que se interpretó
• Condiciones de la aplicación: fatiga, medicación, colaboración, uso de gafas o audífonos
• Protocolos escaneados adjuntos, para revisar la calificación si alguien la cuestiona

Buena parte de la consulta de neuropsicología infantil llega desde el colegio o desde el pediatra. En DoctIA la ficha del menor lleva el nombre y el celular del acudiente, y el botón de WhatsApp de la cita en la agenda abre el chat dirigido al acudiente con el mensaje de confirmación listo, desde el número de su consultorio. Usted revisa el mensaje y lo envía.

El consentimiento informado de la evaluación lo firma el representante legal en pantalla, con el dedo, desde una tablet o un celular, y queda en el expediente. Los informes escolares y los cuestionarios que responden padres y docentes se adjuntan como archivos a la historia del niño, junto a las notas de cada sesión.

El informe neuropsicológico lo escribe usted: integra la historia, los resultados, la interpretación y las recomendaciones. DoctIA le da la base ordenada para escribirlo, porque la entrevista, los puntajes y las observaciones de cada sesión están en un solo expediente cronológico. El informe final firmado se adjunta al expediente, y la sesión de devolución queda como una nota más.

Cuando el paciente o un tercero autorizado pide la historia, exporta el historial completo en PDF con el membrete del consultorio y su firma escaneada. La historia clínica está sometida a reserva: entregar el informe al colegio, a una aseguradora o a un juzgado requiere la autorización del paciente o de su representante, o un mandato legal.

La evaluación suele terminar en una remisión: a neurología o neuropediatría cuando los hallazgos sugieren una causa que requiere valoración médica, a psiquiatría, a fonoaudiología, a terapia ocupacional o a un programa de rehabilitación cognitiva. El copiloto de IA de DoctIA prepara borradores de remisiones que usted revisa, sin enviar el nombre ni el documento del paciente.

El diagnóstico se codifica con el buscador CIE-10, que entiende sinónimos clínicos y muestra la equivalencia DSM-5, para que la remisión lleve el código que pide quien la recibe. Si el caso requiere tratamiento farmacológico, la decisión corresponde al médico tratante; su informe aporta el perfil cognitivo que la sustenta.

• Resumen de la evaluación con los dominios comprometidos y los preservados
• Pregunta concreta para el profesional que recibe, no solo «valorar y tratar»
• Código CIE-10 del diagnóstico o de la impresión diagnóstica, según corresponda
• Recomendaciones para la familia y el colegio, separadas de las dirigidas al profesional

Si además de evaluar hace rehabilitación cognitiva, cada sesión se agenda y se registra en el mismo expediente, así que el plan de varias sesiones se lee en orden. La agenda por profesional está integrada con la historia: desde la cita abre la nota del paciente y tiene delante la anterior. Cada cita se agenda como presencial o virtual.

Para la entrevista con la familia o la devolución a distancia, la videoconsulta está incluida: el familiar entra desde un enlace en el navegador, sin instalar nada, y usted lo admite en la sala. Muchas pruebas exigen condiciones estandarizadas de aplicación presencial; decida con su criterio qué parte del proceso puede hacerse en línea y déjelo registrado en la historia.

DoctIA sirve al neuropsicólogo con consulta propia, a quien atiende en varios consultorios y necesita el expediente desde cualquier dispositivo, y a centros con varios profesionales, donde cada uno tiene su usuario con roles y permisos y la recepción maneja la agenda sin ver el contenido clínico. Cuesta $350.000 COP al mes, sin cobro por paciente ni por sesión.

No es para quien busca una plataforma que aplique y califique pruebas en pantalla, que traiga baremos incorporados o que genere el informe neuropsicológico de forma automática. Tampoco lee imágenes de neuroimagen: esos estudios se adjuntan como archivo y se describen en la nota. Si lo que necesita es un expediente ordenado del proceso, encaja bien.