Guía de referencia
Un formato de historia clínica psicológica sirve para que nada importante dependa de la memoria: quién consulta, por qué, qué se encontró, qué se decidió y qué pasó en cada sesión. Esta guía reúne los campos que conviene incluir para adultos y para niños con acudiente, lo que la norma pide que no falte y los límites de un formato en Word.
El formato es la estructura de la historia: los apartados que se llenan en la primera consulta y los que se repiten en cada sesión. No reemplaza el criterio clínico ni el enfoque de cada psicólogo; lo que hace es asegurar que la historia tenga siempre los mismos componentes mínimos y que la pueda leer otra persona autorizada.
La Resolución 1995 de 1999 organiza la historia clínica en tres componentes: identificación del usuario, registros específicos y anexos. Además pide que sea integral, secuencial, con racionalidad científica, disponible y oportuna. Un buen formato traduce esas características en campos concretos. Es contenido informativo y no reemplaza la asesoría jurídica.
La identificación abre la historia y se diligencia una sola vez, con actualizaciones cuando cambian los datos. En un niño o un adolescente hay que distinguir con claridad a dos personas: quién es el paciente y quién consulta por él. El motivo lo suele traer el acudiente, pero la historia es del menor, y así debe quedar escrito.
Deje también registrada la autorización de tratamiento de datos personales. Los datos de salud son sensibles según la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, y su tratamiento requiere autorización previa, expresa e informada del titular o, en el caso de un menor, de su representante legal.
Puede tener su primera historia clínica firmada esta misma tarde: la cuenta se crea en dos minutos y no pide tarjeta.
Crear mi cuenta gratisEl motivo de consulta se escribe con las palabras del consultante, entre comillas cuando sea posible, y aparte la descripción técnica del profesional. La historia del problema responde a cuándo empezó, cómo ha evolucionado, qué lo empeora o lo alivia, qué se ha intentado antes y cómo afecta la vida diaria, el trabajo, el estudio o la pareja.
En un niño se agrega la historia del desarrollo: embarazo y parto, hitos motores y de lenguaje, control de esfínteres, sueño, alimentación, adaptación escolar y reportes del colegio. Anote quién da cada información, porque la versión de la madre, la del padre y la del docente pueden no coincidir, y esa diferencia también es un dato clínico.
El examen mental es el apartado que más se omite en los formatos caseros y el que más se extraña cuando otro profesional lee la historia. Conviene tenerlo por apartados fijos, aunque se diligencien de forma breve cuando no hay hallazgos, para que conste que se exploró.
El riesgo merece un apartado propio en cada primera consulta y cada vez que aparezca en una sesión. Si queda escrito, también debe quedar lo que se hizo: a quién se informó, qué acuerdos de seguridad se establecieron y si se remitió a urgencias o a psiquiatría. Es la parte de la historia que más pesa si hay que responder por una atención.
La impresión diagnóstica se codifica con la CIE-10, que es el catálogo que piden la remisión y el RIPS, y puede razonarse con los criterios del DSM-5. Distinga entre diagnóstico confirmado, presuntivo y en estudio: un «a descartar» escrito como definitivo acompaña al consultante durante años. Si aplicó pruebas, registre cuáles, en qué fecha y con qué baremo interpretó los puntajes.
La formulación del caso explica cómo entiende usted el problema desde su enfoque, y el plan dice qué se va a hacer: objetivos terapéuticos concretos, modalidad individual, de pareja o familiar, frecuencia prevista, atención presencial o virtual y criterios de cierre. Un plan escrito permite revisar después si el proceso avanza o si hay que replantearlo.
Cada sesión es una anotación nueva, con fecha, hora, nombre completo y firma de quien atendió, como pide el estándar de historia clínica de la Resolución 3100 de 2019. La nota recoge el estado del consultante, los temas trabajados, las técnicas usadas, la respuesta observada, las tareas acordadas y el plan para la siguiente sesión, sin transcribir la conversación.
El proceso también se cierra por escrito. La nota de cierre resume el motivo inicial, lo trabajado, el estado al egreso, las recomendaciones y si hubo remisión. Si el consultante dejó de asistir sin avisar, anótelo con la fecha del último contacto: la Resolución 839 de 2017 cuenta los 15 años de conservación desde la última atención.
Es habitual empezar con una plantilla de Word o un formato impreso, y funciona mientras los consultantes son pocos. El problema no es el formato, sino el archivo: un documento de texto se puede editar después sin dejar rastro, y la Resolución 3100 de 2019 pide que los medios electrónicos no permitan modificar los datos una vez guardados, y que la historia se diligencie sin tachones, espacios en blanco ni siglas.
Esto no quiere decir que no pueda empezar con un formato en Word; quiere decir que cumplir exige disciplina y controles que el archivo no trae. Si usa medios electrónicos, la misma resolución pide un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional sobre el mecanismo que utiliza.
En DoctIA la historia está estructurada por tipo de atención, primera vez y control, con campos narrativos que se guardan solos mientras escribe. Al firmar, la nota queda bloqueada con fecha, hora y profesional; lo que agregue después va en una nota aclaratoria fechada aparte. El buscador de diagnósticos CIE-10 entiende sinónimos clínicos y muestra la equivalencia DSM-5.
La ficha del menor lleva el nombre y el celular del acudiente, y el consentimiento informado se firma en pantalla con el dedo y queda en el expediente. Los protocolos de pruebas escaneados se adjuntan como archivos, y el historial completo se exporta en PDF con su membrete y firma escaneada cuando el consultante o un tercero autorizado lo pidan.
Registre la primera consulta con campos estructurados y nota bloqueada al firmar. 9 días de prueba, sin tarjeta.
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