Historia clínica para psicólogos

• Notas de evolución por sesión: historias estructuradas por tipo de consulta — primera vez, control, evaluación —, firmadas y bloqueadas al cerrar.
• CIE-10 con su equivalente DSM-5: codifique el diagnóstico con el buscador CIE-10, con sinónimos de uso clínico, y vea su equivalencia DSM-5.
• Confidencialidad real: la historia psicológica es información sensible — acceso por usuario y rol, solo para su consultorio.
• Expediente por paciente: la evolución completa de cada paciente en un solo lugar, exportable en PDF cuando la necesite.

Psicoterapia individual, de pareja, familiar o evaluación neuropsicológica: usted define la estructura de su nota y Doctia se encarga del resto — la agenda de sesiones, los recordatorios por email a sus pacientes y el expediente ordenado de cada caso. Funciona igual para consulta presencial y virtual.

La psicología en Colombia se rige por la Ley 1090 de 2006, que establece el deber de llevar registro de la atención y protege el secreto profesional. Y como todo dato de salud, la información del consultante entra bajo la Ley 1581 de 2012: es un dato sensible, con un nivel de protección superior al de un dato de contacto corriente.

En la práctica eso tiene dos consecuencias concretas. Primero, que las notas de sesión no son opcionales ni informales: son un registro clínico. Segundo, que quién accede a ellas importa, y por eso el sistema debe permitir que en un centro con varios psicólogos cada uno vea lo suyo.

• Registro fechado de cada sesión, atribuible al profesional que atendió
• Consentimiento informado del proceso, y del acudiente si el consultante es menor
• Reserva del contenido: solo accede quien la ley autoriza
• Permisos por usuario cuando el consultorio es compartido

El problema de la nota de psicoterapia no es la falta de espacio, es la falta de estructura. Escrita en un cuaderno tiende a dos extremos: tres líneas que no dicen nada dentro de seis meses, o una transcripción de la sesión que nadie va a releer.

Doctia trae plantillas de nota clínica para psicología —sesión individual, aplicación de pruebas, intervención en crisis y devolución de resultados— que fijan qué debe quedar consignado sin dictar cómo trabaja usted.

La de intervención en crisis, en particular, obliga a dejar por escrito la ideación, el plan, los medios disponibles y la red de apoyo. Es la nota que más pesa si algún día hay que responder por una atención, y la que más se escribe a las carreras.

Cuando aplica pruebas, el registro tiene que dejar constancia de cuáles, en qué condiciones y con qué baremos se interpretaron. Un puntaje suelto sin la versión de la prueba ni el baremo usado no es un resultado, es un número.

Puede además dejar firmado el consentimiento informado dentro de la misma historia clínica —el consultante firma con el dedo en la pantalla— en vez de un papel aparte que se archiva en otro lado y se pierde. Doctia incluye el consentimiento de aplicación de pruebas y el de grabación de sesión, que es el más delicado de los dos.

La psicoterapia se sostiene sobre la continuidad, y la continuidad se rompe en la coordinación de horarios por WhatsApp. Doctia le da un enlace público donde el consultante elige el horario que usted tenga libre, sin mensajes de ida y vuelta.

Cada cita queda vinculada a la historia del consultante, así que al abrir la sesión tiene delante la nota anterior y la tarea que quedó pendiente.