LDL calculado por la fórmula de Friedewald

Friedewald estima el LDL restando al colesterol total el HDL y una estimación del VLDL. Ese último término es el que introduce el supuesto: se aproxima como los triglicéridos divididos entre cinco, porque en condiciones normales las partículas VLDL guardan esa proporción entre triglicéridos y colesterol.

La consecuencia práctica es que el LDL informado por el laboratorio hereda los errores de las otras tres mediciones y del supuesto. No es un valor medido: es una resta.

La proporción de cinco a uno entre triglicéridos y colesterol del VLDL se rompe cuando los triglicéridos suben, y con ella la estimación.

• Triglicéridos por encima de 400 mg/dL: la fórmula no se debe usar. Se pide LDL directo
• Entre 150 y 400 mg/dL: subestima el LDL, y la subestimación crece con los triglicéridos
• Muestra no en ayunas: los triglicéridos posprandiales inflan el término VLDL y bajan el LDL calculado
• Hiperlipidemia familiar tipo III y quilomicronemia: la composición de las partículas es atípica
• Síndrome nefrótico y colestasis: alteran la composición lipoproteica

El colesterol no-HDL es el colesterol total menos el HDL: recoge todo el colesterol de las partículas aterogénicas, incluidas las remanentes que el LDL calculado no ve. No depende de supuestos y no exige ayuno.

Es especialmente útil en el paciente con triglicéridos altos, diabetes o síndrome metabólico, donde el LDL calculado subestima el riesgo. La meta habitual de no-HDL se sitúa unos 30 mg/dL por encima de la meta de LDL correspondiente.

No existe un valor de LDL «normal» aplicable a todos: la meta depende del riesgo cardiovascular global del paciente, y ese riesgo se estima con una calculadora de riesgo, no con el perfil lipídico aislado.

• En prevención secundaria y en riesgo muy alto, las metas de LDL son cada vez más bajas
• Un LDL de 190 mg/dL o más obliga a descartar hipercolesterolemia familiar, con independencia del riesgo calculado
• La decisión de iniciar estatina combina el LDL con la edad, la diabetes, el tabaquismo, la presión y la enfermedad ateroesclerótica establecida
• Un perfil aislado no define conducta: conviene confirmar con una segunda muestra antes de iniciar tratamiento crónico

• Interpretar un LDL calculado con triglicéridos de 500 mg/dL como si fuera válido
• Comparar un LDL en ayunas con uno posprandial y concluir que hubo mejoría
• Ignorar el colesterol no-HDL en el paciente con hipertrigliceridemia
• Fijar una meta de LDL sin estimar el riesgo cardiovascular global
• Iniciar tratamiento crónico con un solo perfil, sin confirmar

El colesterol se maneja en el tiempo: importa cómo cambió tras el tratamiento y la adherencia. Doctia guarda los laboratorios dentro de la historia clínica, junto a la fórmula y a los controles, para que la comparación no dependa de que el paciente traiga los papeles.