HEART Score para dolor torácico

El dolor torácico en urgencias plantea siempre la misma pregunta: a quién se puede dar de alta con seguimiento y a quién hay que estudiar ahora. El HEART Score responde a esa pregunta con cinco variables que ya se tienen en la primera hora: la historia, el electrocardiograma, la edad, los factores de riesgo y la troponina.

Su desenlace es el evento cardíaco adverso mayor (MACE) a seis semanas: infarto, revascularización o muerte. A diferencia de escalas nacidas en pacientes ya diagnosticados de síndrome coronario, el HEART se construyó sobre el paciente indiferenciado que llega con dolor, que es exactamente el que uno tiene enfrente.

• History: qué tan sospechosa es la historia clínica (0 a 2)
• ECG: normal, alteración inespecífica o desviación significativa del ST (0 a 2)
• Age: menor de 45, entre 45 y 64, o 65 o más (0 a 2)
• Risk factors: ninguno, uno o dos, o tres o más (0 a 2)
• Troponin: normal, hasta tres veces el límite, o más (0 a 2)

El total va de 0 a 10 y se agrupa en tres categorías, cada una con una conducta distinta. Las cifras de riesgo son las del estudio original y las validaciones posteriores.

• 0 a 3 puntos: riesgo bajo, alrededor del 1,7 % de evento a seis semanas. Candidato a egreso temprano con seguimiento ambulatorio
• 4 a 6 puntos: riesgo moderado, alrededor del 16,6 %. Observación, troponina seriada y estratificación no invasiva
• 7 a 10 puntos: riesgo alto, alrededor del 50,1 %. Manejo invasivo temprano y hospitalización
• La mayoría de los protocolos exigen además una segunda troponina negativa antes de dar de alta a un paciente de riesgo bajo

Los dos componentes subjetivos son los que más varían entre evaluadores, y los que más pesan cuando el puntaje queda en el límite entre bajo y moderado.

• Historia muy sospechosa (2): dolor opresivo retroesternal, de esfuerzo, con irradiación típica, diaforesis o náuseas, que mejora con reposo o nitratos
• Historia poco sospechosa (0): dolor punzante, posicional, reproducible a la palpación, muy localizado o de segundos de duración
• ECG con desviación significativa del ST (2): infradesnivel o supradesnivel no atribuible a bloqueo de rama, hipertrofia o digital
• ECG con alteración inespecífica de la repolarización (1): cambios de T o ST menores, o alteraciones ya conocidas

El puntaje estratifica dolor torácico de origen incierto. Hay escenarios en los que calcularlo retrasa lo que ya está decidido.

• Elevación del segmento ST: eso es activación de código infarto, no estratificación de riesgo
• Inestabilidad hemodinámica, arritmia maligna o falla cardíaca aguda: el paciente ya es de alto riesgo por clínica
• Dolor torácico de causa evidente no coronaria (trauma, neumotórax, herpes zóster)
• Sospecha de otras causas letales que la escala no evalúa: tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, rotura esofágica
• El puntaje no reemplaza la troponina seriada ni el electrocardiograma evolutivo

Casi todos los errores del HEART consisten en usarlo como si fuera un diagnóstico y no una estratificación.

• Calcularlo con una sola troponina y dar de alta sin la segunda medición
• Puntuar como «historia poco sospechosa» un dolor atípico en diabético, mujer o adulto mayor, en quienes la presentación suele serlo
• Contar como factor de riesgo solo lo que el paciente recuerda, sin revisar la historia previa
• Aplicarlo a un paciente que ya tiene diagnóstico de síndrome coronario agudo
• Usar el resultado para justificar un alta cuando el juicio clínico dice lo contrario

Un alta por dolor torácico es de las decisiones que más se revisan después. Lo que la sostiene no es el puntaje: es que quede escrito qué se evaluó, con qué valores y qué se le indicó al paciente al salir.

En Doctia el puntaje queda dentro de la historia clínica firmada, junto a los signos vitales, el diagnóstico codificado en CIE-10 y las indicaciones de alta con signos de alarma. El copiloto puede leer el caso, proponer el HEART con sus cinco componentes y redactar las recomendaciones para que usted las revise.