Para terapia ocupacional

Historia clínica para terapia ocupacional

Documente la valoración funcional inicial, el desempeño en las actividades de la vida diaria, el plan de intervención por objetivos y la evolución de cada sesión en un expediente único. Una historia clínica para terapia ocupacional pensada para consultorios, centros de terapias y equipos de rehabilitación en Colombia.

  • Valoración funcional y perfil ocupacional
  • Plan de intervención por objetivos funcionales
  • Evolución por sesión hasta el egreso
  • Agenda de sesiones con recordatorio por correo
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Terapia ocupacional · Manizales

Lucía Ejemplo

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Qué registra una valoración en terapia ocupacional

La terapia ocupacional trabaja sobre el desempeño real de la persona en sus ocupaciones: actividades básicas de la vida diaria como alimentación, vestido e higiene; actividades instrumentales como manejo del dinero, transporte o preparación de alimentos; y, según la edad, juego, escuela, trabajo y descanso. La valoración inicial debe capturar ese punto de partida con detalle.

Además del desempeño, la nota registra los componentes que lo explican: motricidad fina y gruesa, procesamiento sensorial, funciones cognitivas, habilidades sociales, y el entorno físico y familiar en el que la persona vive. Sin ese contexto, los objetivos terminan siendo genéricos y el avance no se puede demostrar ante nadie.

  • Perfil ocupacional: roles, rutinas, intereses y contexto familiar, escolar o laboral
  • Desempeño en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con el nivel de independencia observado
  • Componentes: motricidad, procesamiento sensorial, cognición y habilidades sociales, con las escalas aplicadas
  • Diagnóstico con código CIE-10 y plan de intervención con objetivos funcionales

Valoración funcional y plan de intervención

La nota inicial necesita capturar el punto de partida con detalle, porque todo el proceso se medirá contra ella. Doctia le permite estructurar esa valoración como consulta de primera vez, distinta de las notas de las sesiones de intervención que siguen, con campos narrativos de texto enriquecido para el perfil ocupacional, la observación del desempeño y el análisis.

Si aplica escalas de independencia funcional, perfiles sensoriales o pruebas de motricidad, registra sus resultados en la nota; Doctia no las trae incorporadas. El plan se escribe por objetivos funcionales, por ejemplo vestirse sin ayuda o sostener la atención en una tarea escolar, con las actividades graduadas, las adaptaciones previstas y la frecuencia de sesiones.

Puede tener su primera historia clínica firmada esta misma tarde: la cuenta se crea en dos minutos y no pide tarjeta.

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Seguimiento de objetivos, sesión a sesión

Cada sesión queda registrada con su propia fecha y hora dentro del expediente, firmada por el profesional, de modo que el avance hacia los objetivos planteados en la valoración se revisa de manera cronológica, sin reconstruirlo de memoria en cada control. Las notas cerradas quedan bloqueadas y no se editan después.

La evolución útil en terapia ocupacional dice qué actividad se trabajó, con qué graduación, qué ayuda necesitó la persona y qué cambió respecto a la sesión anterior. Una nota que solo diga «se realizan actividades de motricidad fina» no permite demostrar avance ante la familia, la ARL ni una aseguradora, ni justificar la continuidad del proceso.

Reevaluación, egreso e informes para familia, colegio o ARL

Al cierre de cada ciclo conviene una reevaluación que compare el desempeño actual con la valoración inicial, objetivo por objetivo, y decida si el proceso continúa, se ajusta o termina. La nota de egreso resume lo alcanzado, las recomendaciones para el hogar o el colegio y las adaptaciones que quedan en uso.

Los informes para la familia, el colegio, el empleador o la ARL son documentos aparte de la historia, escritos en lenguaje comprensible, y su entrega a terceros requiere autorización de la persona o de su representante. Cuando el equipo tratante necesita el proceso completo, el historial se exporta en PDF con el diagnóstico codificado en CIE-10.

  • Historial completo exportable en PDF para el equipo tratante o para soportar el proceso ante una aseguradora
  • Diagnósticos con el catálogo CIE-10 vigente en Colombia y el DSM-5, con sinónimos de uso clínico
  • Firma del profesional y bloqueo de la nota al cerrarla, con fecha y hora
  • Consentimiento informado firmado en pantalla y guardado en el expediente cuando aplique

Cómo lo resuelve Doctia en terapia ocupacional

Como software para terapeutas ocupacionales, Doctia es una aplicación web: se usa desde el navegador en computador, tablet o celular, sin instalar nada. La historia clínica se estructura por tipo de consulta, con campos narrativos de texto enriquecido, y cada persona tiene un expediente único con antecedentes y evolución cronológica. La agenda está integrada con la historia.

En una sesión con un niño en el piso o con un adulto en la mesa de trabajo, escribir al mismo tiempo es difícil. El dictado por voz, complemento opcional, le permite narrar la sesión y que el sistema transcriba y organice el texto en los campos de la nota; trae 30 minutos gratis y luego cuesta $29.000 COP por 300 minutos que no vencen.

Normativa que más toca a la terapia ocupacional

La Resolución 1995 de 1999 pide integralidad, secuencialidad y racionalidad científica: la historia debe mostrar el proceso completo, sesión por sesión, y cada plan debe estar justificado en los hallazgos de la valoración. En terapia ocupacional eso significa que los objetivos y las actividades elegidas se explican desde el perfil ocupacional registrado, no desde una rutina genérica.

Muchos pacientes son menores de edad o personas con discapacidad, y sus datos de salud son sensibles según la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013: requieren autorización previa, expresa e informada. La Resolución 839 de 2017 fija la conservación mínima en 15 años desde la última atención; la Resolución 3100 de 2019 exige el estándar de historia clínica y registros para la habilitación.

  • Ley 23 de 1981: la historia clínica es privada y sometida a reserva; terceros solo con autorización
  • Resolución 1995 de 1999: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad
  • Resolución 839 de 2017: conservación mínima de 15 años desde la última atención
  • Ley 2015 de 2020 y Resolución 866 de 2021: historia clínica electrónica interoperable y conjunto de datos clínicos relevantes

Qué cambia en el día a día del terapeuta ocupacional

La sesión cierra con la nota escrita y firmada, no con una anotación pendiente. Al abrir la siguiente, los objetivos del plan y la evolución anterior están a la vista, y la reevaluación de cierre se arma a partir de evoluciones reales. El recordatorio por correo electrónico ayuda a sostener la frecuencia en procesos que duran meses.

El paciente o su acudiente reserva desde la página pública del consultorio, indica el documento y la cita queda vinculada al expediente. En un centro, cada terapeuta tiene su usuario y su agenda, y el expediente es uno solo por persona.

Para quién es y para quién no

Doctia sirve para el terapeuta ocupacional independiente, para quien atiende a domicilio o en el colegio y registra después desde el celular, y para centros de terapias o equipos de rehabilitación con varios profesionales que comparten pacientes. Un solo plan: 9 días de prueba sin tarjeta; luego $350.000 COP al mes.

No es la herramienta indicada si necesita escalas o perfiles sensoriales incorporados al software, facturación electrónica dentro del mismo sistema o integración con la EPS o la ARL: Doctia genera los RIPS en JSON según la Resolución 948 de 2026, pero la factura se emite por fuera. Tampoco hay app nativa; se usa desde el navegador.

Preguntas frecuentes

¿Puedo registrar la valoración funcional inicial del paciente?

Sí. La valoración se estructura como consulta de primera vez, con campos narrativos de texto enriquecido para el perfil ocupacional, el desempeño en actividades de la vida diaria, los componentes evaluados y el análisis. Queda firmada, con fecha y hora, como punto de partida del expediente, y las sesiones posteriores se registran como controles.

¿Se puede llevar el seguimiento de los objetivos de la intervención?

Sí. Cada sesión se registra como una nota independiente, ordenada por fecha, donde usted anota qué objetivo trabajó, con qué actividad y qué cambió. El expediente muestra la secuencia completa desde la valoración hasta el egreso, así el avance hacia cada objetivo se revisa en cronología en lugar de reconstruirlo de memoria.

¿El historial se puede exportar para entregar a la familia o a otro profesional?

Sí. El historial completo se exporta en PDF desde el expediente. Para la familia, el colegio o la ARL suele ser mejor un informe aparte en lenguaje comprensible, y en cualquier caso la entrega a terceros requiere autorización de la persona o de su representante, porque la historia clínica está sometida a reserva según la Ley 23 de 1981.

¿Doctia trae escalas de independencia funcional o perfiles sensoriales?

No. Doctia no incluye escalas, perfiles ni pruebas incorporadas. Usted aplica los instrumentos que use en su práctica y registra puntajes e interpretación en la nota de valoración o de reevaluación. Lo que sí incluye es el buscador de diagnósticos con el catálogo CIE-10 vigente en Colombia y el DSM-5, con sinónimos de uso clínico.

¿Sirve para un centro con fonoaudiología, psicología y terapia ocupacional?

Sí. Cada profesional tiene su propio usuario con rol y permisos, su agenda y sus pacientes; cuando varios atienden a la misma persona, cada nota queda firmada por quien la escribió y el expediente es uno solo. El plan es el mismo para un consultorio o para un centro, sin cobros por paciente ni por consulta.

¿Cuánto cuesta Doctia para terapia ocupacional?

Un solo plan con 9 días de prueba con todas las funciones, sin tarjeta. Después, $350.000 COP al mes, sin cobros por paciente ni por consulta, con pago por Wompi. El dictado por voz es un complemento aparte: 30 minutos gratis para probarlo y luego $29.000 COP por 300 minutos que no vencen.

Incluido en el plan

Copiloto clínico de IA, dentro de la historia clínica

Si lo quiere usar, se abre al lado de la nota que está escribiendo y trabaja con lo que ya registró, sin el nombre ni el documento del paciente. Propone; la conducta la decide y la firma usted. El plan trae 600 preguntas al mes (10 durante los 9 días de prueba).

Cómo funciona el copiloto
  • Consulta clínica: responde con la guía oficial de la que sale cada recomendación, o avisa que no la encontró.
  • Sherlock: diagnóstico diferencial ordenado por probabilidad, con lo que no se puede dejar pasar.
  • Calculadoras clínicas: el puntaje lo calcula el sistema con su fórmula publicada.
  • Ajuste de dosis e interacciones: según función renal o hepática, peso o edad.
  • Remisiones y documentos: borradores de cartas de remisión y justificaciones ante la EPS para que usted los revise.

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