Historia clínica para dermatología

La dermatología combina consulta de valoración, procedimientos menores y controles de seguimiento de una misma lesión a lo largo de varias citas. Una historia clínica para dermatología tiene que reflejar esa secuencia: qué se vio en la primera consulta, qué se hizo, con qué consentimiento, y cómo evolucionó la zona tratada en cada control posterior.

En papel, o en un procesador de texto, esa secuencia se pierde: la descripción de la lesión queda en una hoja, el consentimiento en otra y la foto en el celular. Doctia estructura la nota según el tipo de atención —primera vez, procedimiento o control— y deja el historial ordenado por fecha para seguir el caso de principio a fin.

Para una lesión pigmentada, la regla ABCDE —asimetría, bordes, color, diámetro y evolución— es el punto de partida de la valoración y el dato que más pesa cuando hay que decidir una biopsia. Doctia incluye un registro de lesiones con esos cinco criterios como campos propios, de modo que cada lesión queda descrita de forma comparable entre citas.

Cada lesión se registra con su localización y su descripción, y el diagnóstico se codifica con el buscador CIE-10, que acepta sinónimos de uso clínico. En el control, usted revisa el registro anterior de la misma lesión y compara: si cambió el diámetro o apareció un criterio nuevo, la evolución queda documentada con fecha y con la firma de quien la valoró.

• Asimetría, bordes, color, diámetro y evolución como campos propios de cada lesión
• Localización anatómica y descripción clínica junto a los criterios ABCDE
• Diagnóstico codificado con el catálogo CIE-10 vigente en Colombia
• Evolución de la lesión comparable entre la primera consulta y cada control

En dermatosis extensas —psoriasis, dermatitis atópica, urticaria, farmacodermias— la extensión comprometida es un dato clínico que define severidad, orienta el tratamiento y se compara en cada control. La regla de los nueves reparte la superficie corporal por regiones y permite estimarla sin instrumentos, pero calcularla a mano en cada consulta se presta a errores.

Doctia calcula la superficie corporal comprometida por la regla de los nueves: usted indica las regiones afectadas y el porcentaje queda registrado en la nota de esa consulta. Como cada control es una nota nueva con fecha, la serie de valores muestra si el compromiso bajó con el tratamiento o si hay que ajustarlo.

Una crioterapia, una biopsia por shave o por punch, una electrocoagulación, una extirpación, una infiltración o un peeling son procedimientos de consultorio que exigen consentimiento informado previo, con riesgos y alternativas explicados. En muchos consultorios ese consentimiento es un formato impreso que se firma de afán y termina en una carpeta separada de la historia clínica.

Doctia trae plantillas de consentimiento para cada uno de esos procedimientos dermatológicos. El paciente lee el texto, lo firma con el dedo en la tablet o en el celular, y el documento queda guardado en su expediente, junto a la nota del procedimiento. Cuando alguien pida el soporte meses después, está en el mismo lugar que la historia.

• Crioterapia de lesiones benignas y queratosis, con riesgos de ampolla y cambio de color
• Biopsia por shave o por punch para estudio histopatológico de una lesión
• Electrocoagulación y extirpación de lesiones cutáneas en consultorio
• Infiltración intralesional y peeling químico, con sus riesgos específicos

La fotografía clínica es parte del registro dermatológico: una foto con escala, con la misma iluminación y el mismo encuadre en cada control, dice más que cualquier descripción sobre cómo cambió una lesión. Buena práctica es dejar en la nota que se tomó la fotografía, dónde se archivó y que el paciente autorizó tomarla con fines clínicos.

Para el procedimiento en sí, Doctia ofrece plantillas de procedimientos del sistema y propias: usted guarda una vez el contenido base de su crioterapia o de su biopsia —técnica, zona, anestesia, cuidados posteriores— y en cada paciente solo ajusta lo que cambió. La nota se firma, queda bloqueada al cerrarla e identifica al profesional con fecha y hora.

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sujeto a reserva según la Ley 23 de 1981; solo el paciente y los terceros autorizados por él o por la ley pueden conocerla. La Resolución 1995 de 1999 exige que sea íntegra, secuencial, científicamente racional, disponible y oportuna, y regula su apertura, sus componentes y su custodia.

Los consentimientos y las fotografías de un procedimiento forman parte de esa historia y se conservan con ella: la Resolución 839 de 2017 fija un mínimo de 15 años desde la última atención, cinco en archivo de gestión y diez en archivo central. Como los datos de salud son sensibles, la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 exigen autorización previa, expresa e informada para tratarlos.

• Ley 23 de 1981: la historia clínica es privada, obligatoria y sujeta a reserva
• Resolución 1995 de 1999: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad
• Resolución 839 de 2017: conservación mínima de 15 años desde la última atención
• Resolución 866 de 2021: conjunto de datos clínicos relevantes para la interoperabilidad; la historia de Doctia está preparada para ella, con el diagnóstico en CIE-10 y el código CUPS de cada consulta como datos estructurados
• Resolución 3100 de 2019: el estándar de historia clínica y registros es requisito de habilitación

La agenda está integrada con la historia: el paciente reserva su valoración o su control posterior al procedimiento desde la página pública del consultorio, en doctia.co/su-consultorio, indica su documento y la cita queda vinculada a su expediente. Recibe recordatorio por correo electrónico antes de la cita, y usted abre la consulta con la historia ya cargada.

Los RIPS se generan en formato JSON según la Resolución 948 de 2026 si usted factura a una entidad. Si necesita entregar el historial completo a un paciente o a un colega, lo exporta en PDF.

Este software para dermatólogos está pensado para el consultorio particular y para el centro dermatológico pequeño o mediano que atiende consulta y procedimientos menores en el mismo lugar, y que necesita un expediente dermatológico completo: lesiones, superficie corporal, consentimientos y controles ordenados. Con usuarios por rol y permisos por persona sirve también a quien comparte consultorio con otros profesionales.

No es la herramienta adecuada si usted necesita dermatoscopia digital integrada, mapeo corporal automatizado de nevos o un archivo de imágenes con software de comparación: Doctia registra la descripción, los criterios y la referencia de la fotografía, no procesa la imagen. Tampoco reemplaza el sistema de información de un hospital.