Historia clínica para quiropraxia y terapia manual

En quiropraxia y terapia manual las sesiones son cortas y frecuentes, y la tentación de escribir «igual que la anterior» o de no escribir nada es alta. El problema aparece cuando un paciente refiere una lesión después de una manipulación: la única defensa es la nota de ese día, con lo evaluado, lo descartado y la técnica aplicada.

Un software para quiropraxia no reemplaza el criterio clínico, pero sí ordena el registro: la valoración inicial separada de las sesiones, las contraindicaciones visibles antes de cada ajuste, el consentimiento firmado y la evolución en orden cronológico. Doctia estructura la historia clínica por tipo de consulta y firma cada nota con nombre, fecha y hora del profesional.

La nota de primera vez recoge la historia del dolor (inicio, mecanismo, localización, irradiación, factores que lo agravan o alivian), los antecedentes relevantes y el examen físico: postura, rangos de movimiento, palpación y las pruebas ortopédicas y neurológicas que usted aplique. Si usa escalas de dolor o discapacidad, registre el puntaje en la nota; Doctia no las incorpora, pero conserva el resultado en su lugar.

Esa valoración cierra con un diagnóstico, que puede codificarse con el buscador del catálogo CIE-10 vigente en Colombia, y con el plan por sesiones: técnica, segmentos a tratar, frecuencia prevista y momento de reevaluación. Con eso, cada sesión posterior tiene contra qué compararse.

• Historia del dolor con inicio, mecanismo, irradiación y factores que lo modifican
• Antecedentes de columna, cirugías, fracturas, osteoporosis y medicamentos actuales
• Rangos de movimiento y resultado de las pruebas aplicadas, escritos en la nota
• Plan con técnica, segmentos, frecuencia de sesiones y fecha de reevaluación

Antes de manipular, sobre todo la columna cervical, hay condiciones que se deben descartar y dejar por escrito: osteoporosis, uso de anticoagulantes, fracturas recientes, cirugías de columna, inestabilidad ligamentaria, síntomas neurológicos progresivos, embarazo o antecedentes vasculares. En Doctia esos datos se registran en los antecedentes del expediente y aparecen cada vez que abre la historia del paciente, no solo el día de la valoración.

Lo que cambia entre sesiones también cuenta. Un medicamento nuevo, una caída, un dolor que apareció en otra zona o un síntoma que no estaba: todo se registra en la nota de control de ese día y, si modifica el plan, la nota lo dice. Así queda claro que la decisión de continuar, modificar o suspender fue tomada con la información disponible en ese momento.

La manipulación vertebral tiene riesgos que el paciente debe conocer antes de la primera sesión, desde molestias pasajeras hasta eventos poco frecuentes pero graves. Doctia incluye plantillas de consentimiento por especialidad y por procedimiento; el paciente lo lee en la tablet o el celular, lo firma con el dedo y el documento queda guardado en su expediente con fecha y hora.

El consentimiento debe describir la técnica que usted realmente aplica, las alternativas y la posibilidad de suspender en cualquier momento. La nota de la primera sesión debe reflejar que la conversación ocurrió y qué preguntas hizo el paciente; la firma es la constancia de ese diálogo, no su sustituto.

Cada sesión se registra como una nota de control independiente: dolor referido al llegar y al salir, segmentos tratados, técnica, respuesta inmediata, ejercicios o cuidados indicados y fecha de la próxima sesión. Como las notas quedan ordenadas por fecha en el expediente único, la evolución de la sexta sesión se lee junto a la valoración inicial sin buscar en carpetas.

En el momento de reevaluación previsto en el plan, la nota compara lo esperado con lo logrado y decide: continuar, espaciar sesiones, cambiar de técnica o remitir. Si prefiere hablar mientras atiende, el dictado por voz transcribe y organiza la nota en sus campos, y usted solo revisa y firma.

• Dolor al llegar y al salir de cada sesión, con la escala que usted use
• Segmentos tratados, técnica aplicada y respuesta inmediata del paciente
• Ejercicios y cuidados indicados para la casa, con fecha de la próxima sesión
• Reevaluación programada con decisión explícita: continuar, ajustar o remitir

Los planes de terapia manual suelen requerir dos o tres sesiones por semana durante varias semanas. El paciente reserva desde la página pública del consultorio, con su horario y el mapa; indica su documento y cada cita queda vinculada a su expediente. Antes de cada sesión recibe un recordatorio por correo electrónico, y la modalidad de la cita, presencial o virtual, se indica al agendarla.

Si vende planes de varias sesiones, el valor acordado y cada abono se escriben en la nota de valoración, de modo que el acuerdo económico queda con la misma trazabilidad que el resto del expediente.

La Resolución 1995 de 1999 exige que la historia clínica sea secuencial e íntegra: cada sesión, en orden y con todo lo relevante, no un resumen al final del plan. La Ley 23 de 1981 la define como documento privado, obligatorio y sometido a reserva, y la Resolución 839 de 2017 fija una conservación mínima de 15 años desde la última atención.

Los datos del expediente son datos de salud, sensibles según la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, con autorización previa, expresa e informada del paciente. La Resolución 3100 de 2019 incluye el estándar de historia clínica y registros entre los requisitos de habilitación del prestador, y los RIPS se entregan en JSON según la Resolución 948 de 2026.

• Resolución 1995 de 1999: historia secuencial, íntegra, disponible y oportuna
• Resolución 839 de 2017: 15 años de conservación desde la última sesión
• Ley 1581 de 2012: datos de salud sensibles, con autorización previa del paciente
• Resolución 948 de 2026 (derogó la 2275 de 2023): RIPS en formato JSON

Doctia es para el profesional de la salud que ofrece quiropraxia o terapia manual en consultorio propio o en un centro con varios profesionales, y que necesita historia clínica, consentimientos y agenda en un solo lugar. En equipo, cada persona ingresa con su usuario y sus permisos, y en cada nota queda registrado quién la firmó.

No es la herramienta indicada si busca un programa de análisis postural con cámaras, prescripción de ejercicios con video para el paciente o mensajería fuera del correo electrónico. Doctia registra la valoración, las sesiones y el consentimiento; el resto de su método sigue siendo suyo.