Guía práctica
Un paciente pide su historial, otro profesional necesita los antecedentes o usted quiere un respaldo propio. Esta guía explica cuándo aplica exportar la historia clínica en PDF, qué debe llevar ese documento, cómo entregarlo sin vulnerar la reserva y qué dice la normativa colombiana sobre el derecho del paciente y la conservación.
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Exportar el historial clínico en PDF es convertir el expediente que vive en el sistema en un documento cerrado, ordenado y legible fuera de él. Se necesita con más frecuencia de lo que parece, y casi siempre con prisa: el paciente está en la recepción o el otro profesional espera la interconsulta.
Tener el proceso resuelto de antemano, con un botón y un formato conocido, evita improvisar con capturas de pantalla, impresiones parciales o correos con notas copiadas a mano, que son las formas en que la información se pierde o se altera.
La Ley 23 de 1981 define la historia clínica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Solo el paciente, y los terceros autorizados por él o por la ley, pueden conocerla. Esa reserva protege al paciente, no al consultorio: el titular de la información es la persona atendida, aunque la custodia sea del prestador.
La Resolución 1995 de 1999 fija las características de la historia: integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad. Disponibilidad significa que la historia debe poder consultarse cuando se necesite, incluido cuando el propio paciente la pide. Negarse a entregar copia, o dilatarla sin motivo, contradice esa característica.
Puede tener su primera historia clínica firmada esta misma tarde: la cuenta se crea en dos minutos y no pide tarjeta.
Crear mi cuenta gratisUn historial exportado debe poder leerse sin explicaciones adicionales. Quien lo reciba, sea el paciente o un colega, tiene que identificar de quién es, quién lo atendió, cuándo y qué se concluyó en cada consulta. Si para entenderlo hay que llamar al consultorio, el documento está incompleto.
El orden importa tanto como el contenido: cronológico, de la primera atención a la última, con una portada que resuma cuántas atenciones contiene y entre qué fechas. Así el colega que lo recibe ubica en segundos el último control sin leer todo.
No siempre conviene entregar el historial completo. Si la remisión tiene un motivo puntual, es mejor limitarse a la información relevante para ese caso, sobre todo cuando se trata de información especialmente sensible como salud mental, salud sexual o consumo de sustancias. Es el mismo principio de minimización que recoge la Ley 1581 de 2012 sobre datos sensibles.
Distinga también entre lo que usted escribió y lo que el paciente trajo. Los exámenes y epicrisis de otras instituciones adjuntos al expediente no son historias suyas: se pueden entregar por separado si el paciente lo pide, pero no deberían mezclarse con sus notas firmadas, porque confunden sobre quién responde por qué.
Entregar el PDF es un acto que deja rastro. Confirme la identidad de quien lo recibe con su documento; si es un tercero, pida la autorización escrita y firmada del paciente y guárdela en el expediente. En el caso de menores de edad, la solicita quien ejerce su representación legal.
Si el envío es por correo electrónico, hágalo a la dirección que el paciente registró al inicio y no a una que le dicten por teléfono. Anote en el expediente la fecha, a quién y qué se entregó. Ese registro le permite responder, meses después, por qué esa información salió del consultorio.
La Resolución 839 de 2017 fija la conservación mínima de la historia clínica en quince años desde la última atención: cinco en archivo de gestión y diez en archivo central. El plazo se duplica cuando la atención se relaciona con violaciones de derechos humanos o infracciones al DIH, y es permanente en delitos de lesa humanidad.
El PDF no reemplaza la custodia en el sistema: es una copia fiel y cerrada, útil para entregar y para respaldar. La historia sigue viva en el expediente mientras el paciente vuelva. Sí conviene exportar el historial completo cuando un paciente deja de asistir o cuando el consultorio cambia de herramienta, para no depender de un proveedor durante esos quince años.
Los problemas al entregar una historia rara vez son de mala fe. Son descuidos de rutina que, tratándose de datos de salud, tienen consecuencias desproporcionadas: una historia enviada a la persona equivocada no se puede «recoger» después. Y como la Ley 1581 de 2012 los trata como datos sensibles, el afectado puede reclamar ante la Superintendencia de Industria y Comercio.
Todos se evitan con la misma rutina corta: verificar identidad, decidir qué se incluye, exportar desde el sistema y anotar la entrega. Cuatro pasos que toman menos tiempo que buscar una nota suelta. Conviene escribir esa rutina en una hoja visible en la recepción y acordar que ninguna historia sale sin que el profesional tratante revise qué se incluye.
Desde la ficha del paciente en Doctia puede exportar su historial completo de historias clínicas estructuradas en un solo PDF: una portada con los datos del paciente y el índice de atenciones, seguida de cada nota firmada, con el membrete de su consultorio y el profesional que la cerró. Los archivos que el paciente trajo de otras instituciones se descargan por separado.
Cada nota se firma y queda bloqueada al cerrarla, de modo que lo exportado es exactamente lo que se registró. Si en algún momento deja de usar Doctia, sus historias no se borran: puede seguir consultándolas y exportarlas en PDF, aunque no crear nuevas. Eso le permite cumplir la conservación de quince años sin quedar atado al servicio.
Sí. Desde la ficha del paciente se exporta un único PDF con portada, índice de atenciones y cada historia clínica estructurada en orden cronológico, con el membrete de su consultorio y el profesional que firmó cada nota. Los archivos adjuntos de otras instituciones no se incluyen en ese PDF; se descargan uno a uno.
Sí. La Ley 23 de 1981 la define como documento privado sometido a reserva a favor del paciente, y la Resolución 1995 de 1999 exige que esté disponible cuando se necesite. El profesional o consultorio que la custodia debe entregarle copia cuando la solicite, previa verificación de identidad, y dejar registro de la entrega.
Sí. Si cargó su firma en Doctia, esta aparece en las notas firmadas dentro del PDF exportado, junto con el nombre y la identificación del profesional que hizo cada registro, con fecha y hora. Es la firma del profesional dentro del sistema, que identifica al autor y bloquea la nota al cerrarla.
No siempre. Si la remisión es para un motivo puntual, conviene entregar solo la información relevante para ese caso, especialmente cuando el expediente contiene datos de salud mental, salud sexual o consumo de sustancias. Es el principio de minimización de la Ley 1581 de 2012. Si el paciente pide todo, se le entrega todo.
Mínimo quince años desde la última atención, según la Resolución 839 de 2017: cinco en archivo de gestión y diez en archivo central. El plazo se duplica en casos relacionados con violaciones de derechos humanos o infracciones al DIH y es permanente en delitos de lesa humanidad. El plazo anterior de veinte años fue modificado en 2017.
Solo con autorización escrita y firmada del paciente adulto, guardada en el expediente, o cuando la ley lo permite. Ser cónyuge, hijo o acompañante habitual no basta. En menores de edad, la solicita quien ejerce la representación legal. Verifique el documento de quien recibe y anote la entrega.
En Doctia no se borran. Puede seguir consultándolas y exportarlas en PDF, aunque no crear nuevas. Así puede cumplir la conservación de quince años que exige la Resolución 839 de 2017 sin depender de mantener la suscripción. Conviene, de todas formas, exportar y guardar el historial completo de cada paciente antes de cambiar de herramienta.
Genere el PDF con membrete de su consultorio desde la ficha del paciente. 9 días de prueba.
9 días gratis, sin tarjeta · luego $350.000 al mes, sin permanencia
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