Ley 23 de 1981: ética médica e historia clínica

La Ley 23 de 1981 dicta las normas de ética médica en Colombia. Es anterior a la historia clínica electrónica y a internet, y aun así sigue siendo la base ética del ejercicio médico en el país. Regula la relación entre el médico y el paciente, el secreto profesional, las relaciones entre colegas y con las instituciones, y el manejo de la historia clínica como documento del acto médico.

Aplica a los médicos que ejercen en Colombia, en consulta particular o en una institución. Otras profesiones de la salud tienen sus propios códigos de ética, pero los principios de esta ley sobre historia clínica, reserva y respeto al paciente se toman como referencia en todo el sector, y la Resolución 1995 de 1999 los desarrolló para todos los prestadores. La misma ley creó el Tribunal Nacional de Ética Médica, que conoce los procesos disciplinarios ético-profesionales derivados del ejercicio de la medicina.

Para la Ley 23 de 1981 la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros con autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Esa definición es la que retomaron después las normas posteriores sobre historia clínica.

La ley también exige que la historia clínica se diligencie con claridad, y regula lo que ocurre cuando cambia el médico tratante: el médico reemplazado debe entregar la historia clínica, con sus anexos, al médico que lo reemplaza. Ese principio de continuidad es el antecedente directo de la interoperabilidad de la que hablan las normas recientes.

• Documento privado: pertenece a la relación entre el médico y el paciente, no es de consulta pública
• Obligatorio: todo acto médico debe quedar registrado, sin importar si la atención es particular o institucional
• Sometido a reserva: solo el paciente, quien él autorice o la ley pueden conocer su contenido
• Entrega al médico que reemplaza al tratante, con todos los anexos de la historia

La ley establece que el médico no debe revelar, sin justa causa, lo que haya conocido o comprendido por razón del ejercicio de su profesión, salvo las excepciones que contemplen otras disposiciones legales. Ese deber cubre lo que el paciente cuenta en consulta, lo que el médico observa y lo que registra en la historia clínica.

En el consultorio esto se traduce en decisiones cotidianas: quién puede abrir una historia, qué se dice por teléfono a un familiar, qué se envía por correo y a quién, y cómo se responde a una solicitud de una aseguradora o de un empleador. La regla de base es la misma en todos los casos: sin autorización del paciente o sin un mandato legal, la información no sale del consultorio.

Un profesional independiente no tiene departamento jurídico ni comité de historias clínicas, pero las obligaciones son las mismas. Lo primero es que exista historia clínica de cada paciente atendido, incluso si la consulta fue breve o de control. Lo segundo es que esa historia se pueda leer, esté completa y se conserve durante el tiempo que exige la normativa vigente.

Lo tercero es la reserva: definir por escrito quién del equipo accede a las historias, con qué autorización se entregan copias al paciente o a terceros, y cómo se documenta cada entrega. En un consultorio pequeño estas decisiones suelen quedar en la cabeza del profesional; la norma espera que queden en un procedimiento y en el propio registro.

• Abrir historia clínica a todo paciente desde la primera consulta, con su identificación completa
• Entregar copias solo al paciente, a quien él autorice por escrito o por orden de una autoridad
• Registrar quién solicitó la copia, cuándo se entregó y con qué autorización

Los incumplimientos más frecuentes no son actos de mala fe sino descuidos de rutina. Notas ilegibles o incompletas que después nadie puede reconstruir. Historias sin fecha o sin la identificación del profesional que atendió. Copias enviadas por mensajería o correo a una dirección que nadie verificó antes de enviarlas.

También es común compartir resultados con un familiar sin autorización del paciente adulto, dejar carpetas físicas a la vista en la recepción, o usar una misma contraseña para todo el equipo, de modo que nunca se sabe quién consultó qué.

• Notas sin firma, sin fecha o sin identificación del profesional que atendió
• Entrega de información a familiares o terceros sin autorización del paciente
• Usuarios y contraseñas compartidos que impiden saber quién accedió a cada historia

Una historia clínica electrónica no cambia las obligaciones, pero hace más fácil demostrar que se cumplen. La claridad deja de depender de la letra: los campos estructurados obligan a registrar lo esencial y el texto narrativo se lee sin esfuerzo. La identificación del profesional, con fecha y hora, queda en cada nota.

La reserva se apoya en el control de acceso: cada usuario entra con su propia cuenta y solo ve lo que su rol permite, y el sistema deja constancia de quién firmó cada registro. La entrega al médico que reemplaza al tratante se resuelve con una exportación completa del historial, en lugar de fotocopiar carpetas.

La Ley 23 de 1981 fija los principios; las normas posteriores los desarrollan. La Resolución 1995 de 1999 detalló cómo se abre, diligencia, custodia y conserva la historia clínica, y creó el comité de historias clínicas. La Resolución 839 de 2017 actualizó el plazo mínimo de conservación a 15 años desde la última atención. La Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 clasifican los datos de salud como sensibles.

Lo que la Ley 23 de 1981 no dice es cuánto tiempo se conserva la historia, qué formato debe tener, cómo se protegen los datos en un sistema informático ni cómo se reportan los servicios prestados. Para eso hay que ir a las resoluciones sobre historia clínica, a la ley de protección de datos y a la norma de RIPS.

• Resolución 1995 de 1999: diligenciamiento, custodia, componentes y comité de historias clínicas
• Resolución 839 de 2017: conservación mínima de 15 años desde la última atención
• Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013: los datos de salud son sensibles
• Ley 2015 de 2020: Historia Clínica Electrónica Interoperable entre prestadores

Doctia es un software web de historia clínica electrónica para consultorios y profesionales independientes en Colombia. Cada nota se estructura por tipo de consulta, se firma y queda bloqueada al cerrarla, con el profesional identificado, la fecha y la hora. Los usuarios del consultorio entran con su propia cuenta y su rol define qué pueden ver.

Cuando un paciente cambia de médico o pide su historia, el historial completo se exporta en PDF desde el expediente. Los consentimientos informados se firman en pantalla y quedan guardados en la misma historia. Puede probarlo 9 días con todas las funciones, sin tarjeta; luego cuesta $350.000 COP al mes.